Program Edukacyjny
Rozwiń Zwiń
Przeniesienie zakażenia HIV z matki na dziecko jest najczęstszą przyczyną zakażeń HIV u dzieci na świecie. Do transmisji może dojść podczas ciąży, porodu lub karmienia piersią.
Stosując odpowiednie metody zapobiegania: skuteczną terapię przeciwwirusową podczas ciąży i porodu u matki, leczenie profilaktyczne u dziecka po urodzeniu oraz unikanie karmienia piersią, można zmniejszyć ryzyko transmisji do poziomu poniżej 1%.
Ciągle jednak zdarzają się przypadki rozpoznania zakażenia HIV u kobiety dopiero po rozpoznaniu AIDS u jej dziecka.
Testowanie kobiet w ciąży w kierunku HIV.
W Polsce większość zakażeń wirusem HIV u dzieci było skutkiem nierozpoznania zakażenia u matki. Odpowiednia profilaktyka pozwala na zminimalizowanie ryzyka transmisji perinatalnej.
Czynniki ryzyka transmisji perinatalnej to:
Ponadto, jeśli kobieta nie była skutecznie leczona antyretrowirusowo, a jej wiremia nie była niewykrywalna, czynnikami ryzyka są również:
Obecnie karmienie piersią przez zakażoną HIV kobietę nie jest zalecane, ale jest możliwe po uzgodnieniu z lekarzem prowadzącym, po spełnieniu wszystkich poniższych warunków:
Przy braku profilaktyki okołoporodowej oraz leczenia antyretrowirusowego u matki odsetek transmisji wertykalnej wynosi 25-30%, a gdy kobieta karmi piersią dłużej niż przez 6 miesięcy sięga do 50%.
Prawidłowe postępowanie: powszechne testowanie w kierunku zakażenia wirusem HIV, włączenie leczenia antyretrowirusowego u ciężarnej, profilaktyka lekowa u noworodka, a w sytuacji gdy terapia ARV jest nieskuteczna - wykonanie cięcia cesarskiego przed rozpoczęciem czynności skurczowej oraz zaniechanie karmienia piersią, daje kobiecie zakażonej niemal 99% szans na urodzenie zdrowego dziecka.
Warunkiem skuteczności postępowania jest jednak rozpoznanie zakażenia HIV u matki.
Zgodnie z Rekomendacjami Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, w zakresie zapobiegania perinatalnej transmisji HIV, obowiązkiem lekarza prowadzącego jest zaproponowanie ciężarnej wykonania badania w kierunku HIV podczas pierwszej wizyty oraz powtórzenie badania w trzecim trymestrze ciąży. Obowiązek ten wynika również bezpośrednio z rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (Dz. U. z 2023 r. poz. 1324) - badanie do 10. tygodnia ciąży lub w chwili pierwszego zgłoszenia się do lekarza oraz pomiędzy 33. a 37. tygodniem ciąży.
Fakt wykonania lub odmowy badania w kierunku HIV powinien być odnotowany w karcie prowadzenia ciąży i w dokumentacji lekarskiej. Kobietę, która nie zgodziła się na wykonanie badania w kierunku HIV, należy traktować jak osobę zakażoną (zasada generalnej ostrożności).
Każdej ciężarnej, która nie zgodziła się na wykonanie testu podczas pierwszej wizyty – należy powtórnie zaproponować to badanie, co najmniej raz, nie później jednak niż w drugim trymestrze ciąży.
Wynik dodatni (pozytywny, HIV+) powinien być znany pacjentce oraz lekarzowi prowadzącemu nie później niż dwa tygodnie po wykonaniu badania.
U ciężarnych objętych opieką przedporodową dopiero po 20. tygodniu ciąży należy wykonać badanie w trybie pilnym lub zastosować „szybki” test (rapid test) po uzyskaniu świadomej zgody kobiety. Jest to szczególnie ważne u kobiet z zagrażającym porodem przedwczesnym.
Dodatni wynik szybkiego testu nie świadczy ostatecznie o rozpoznaniu i wymaga potwierdzenia, służy wyłącznie do natychmiastowego rozpoczęcia profilaktyki u dziecka.
Kobietom ciężarnym, których wynik testu jest pozytywny, należy zapewnić specjalistyczną, multidyscyplinarną opiekę (ginekolog położnik, specjalista chorób zakaźnych, zajmujący się terapią osób żyjących z HIV, pediatra) podczas ciąży i porodu.
Leczenie antyretrowirusowe należy wdrażać jak najszybciej, zgodnie z aktualnymi zaleceniami, jeśli to możliwe nie później niż na początku 2. trymestru ciąży. Leczenie to powinno być prowadzone w wyspecjalizowanym ośrodku zajmującym się tym leczeniem, dysponującym dostępem do właściwego monitorowania terapii w laboratorium diagnostycznym.
Poród drogami i siłami natury u kobiet zakażonych HIV powinien być zalecany tylko w przypadku, gdy kobieta otrzymywała skojarzoną terapię antyretrowirusową (ART) podczas ciąży i poziom wiremii jest niewykrywalny (<50 kopii/ml). W tych przypadkach wskazania do cięcia cesarskiego, ustalone przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, są takie same jak w przypadku kobiet niezakażonych HIV.
Planowe cięcie cesarskie po dniu ukończenia 38. tygodnia ciąży należy wykonać u wszystkich ciężarnych zakażonych HIV otrzymujących kombinowaną terapię antywirusową, u których stwierdza się wykrywalny poziom wiremii (≥50 kopii RNA HIV/ml) podczas ostatniego badania przed porodem.
Elektywne cięcie cesarskie należy rozważyć u kobiet ze współistniejącym zakażeniem HIV i HCV.
Podczas porodu należy unikać inwazyjnych procedur położniczych: amniotomii, stosowania elektrody bezpośredniej, pobierania pH ze skalpu płodu oraz nacięcia krocza.
Zgodnie z Rządowym Programem leczenia ARV na lata 2022–2026 (RPLA), „noworodki matek, które nie miały przeprowadzonego badania w kierunku HIV, powinny mieć wykonane badanie rutynowo. Zgodnie z polskim prawem kobieta może nie wyrazić zgody na wykonanie u niej testu przesiewowego w kierunku HIV, co nie wyklucza możliwości wykonania testu u jej nowo urodzonego dziecka, bez jej zgody. Wynik testu wykonanego u noworodka umożliwia zastosowanie w pierwszych 48 godzinach życia noworodka profilaktyki lekowej zmniejszającej ryzyko nieuleczalnej choroby. U noworodka obecne są matczyne przeciwciała anty HIV, o ile dziecko urodziło się po 30 tygodniu ciąży. Oznaczanie przeciwciał u wcześniaków urodzonych <30 tygodnia ciąży nie ma uzasadnienia, istotna jest w tej sytuacji wyłącznie diagnostyka matki. Ciężarna zakażona wirusem HIV powinna zostać objęta opieką specjalisty chorób zakaźnych z doświadczeniem w terapii antyretrowirusowej oraz zespołu położniczo-neonatologicznego.”
Opieka ginekologiczno-położnicza nad kobietą zakażoną HIV.
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (Dz. U. z 2023 r. poz. 1324), w celu zapewnienia odpowiedniej opieki nad rodzącą zakażoną HIV oraz noworodkiem, zasadne jest kierowanie jej do porodu do podmiotu leczniczego posiadającego oddział o III poziomie referencyjnym opieki perinatalnej i neonatologicznej.
Ciężarna zakażona wirusem HIV powinna zostać objęta opieką specjalisty chorób zakaźnych, z doświadczeniem w terapii antyretrowirusowej oraz zespołu położniczo-neonatologicznego.
U kobiet zakażonych wirusem HIV zabiegi inwazyjne (w tym amniopunkcja) zwiększają ryzyko transmisji in utero i decyzję o ich wykonaniu należy w każdym przypadku podjąć indywidualnie. U ciężarnych leczonych skojarzoną terapią antyretrowirusową z niewykrywalnym stężeniem wirusa we krwi amniopunkcja wydaje się nie zwiększać ryzyka wewnątrzmacicznej transmisji wirusa HIV. Ciężarna powinna zgłosić się do oddziału położniczego z tzw. „pakietem porodowym”, otrzymanym od lekarza chorób zakaźnych, zawierającym leki antyretrowirusowe dla matki i noworodka, instrukcję ich stosowania, zasady postępowania z noworodkiem oraz numery telefonów do ekspertów w tej dziedzinie. 
Piśmiennictwo:
1. https://www.ptnaids.pl/images/pliki/aids_2023-zakladki.pdf rozdział PROFILAKTYKA
2. Jankowska M, Lemańska M. Profilaktyka transmisji wertykalnej HIV u ciężarnej. W: A. Horban i wsp (red). Zasady opieki nad osobami zakażonymi HIV. Zalecenia PTN AIDS. Wrocław 2014: 79-88
3. Niemiec T, Kotarski J, Radowicki S i wsp. Rekomendacje zespołu ekspertów PTG w zakresie zapobiegania perinatalnej transmisji HIV. Ginekol Pol 2009;80(1):59–62.
4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem. Dz. U. 2012, poz. 1100.
5. Garcia PM, Kalish LA, Pitt J i wsp. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal transmission. Women and Infants Transmission Study Group. N Engl J Med. 1999;341(6):394–402.
6. Thorne C, Newell M-L. The safety of antiretroviral drugs in pregnancy. Expert Opin Drug Saf. marzec 2005;4(2):323–35.
7. Jankowska M, Lemańska M. Profilaktyka transmisji wertykalnej HIV u ciężarnej. W: A. Horban i wsp (red). Zasady opieki nad osobami zakażonymi HIV. Zalecenia PTN AIDS. Wrocław 2015: 40-44
8. Gagnon A, Davies G, Wilson RD i wsp. Prenatal invasive procedures in women with hepatitis B, hepatitis C, and/or human immunodeficiency virus infections. J Obstet Gynaecol Can. 2014;36(7):648–55.
9. Marczyńska M, Dobosz S, Popielska J i wsp. Zakażenia HIV u dzieci. W A. Horban i wsp. (red.): Zasady opieki nad osobami zakażonymi HIV. Zalecenia PTN AIDS. Wrocław 2015: 114-127.
10. Marczyńska M, Szczepańska-Putz M, Dobosz S i wsp. Zalecenia zapobiegania wrodzonemu zakażeniu HIV. W A. Horban i wsp. (red.): Zasady opieki nad osobami zakażonymi HIV. Zalecenia PTN AIDS. Wrocław 2014: 86–9.
